降低糖尿病人群心血管事件阿司匹林是基础药物-【新闻】

【健康讯 2016年6月23日】健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯，致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯，为用户的健康保驾护航！

糖尿病已成为全人类尤其是发展中国家人群健康的一大“杀手”。据最新统计资料显示，我国糖尿病患者群已逾4000万，而且每年以超过120万的人数递增；预计到2020年，我国糖尿病人群超过1亿。已有研究表明，糖尿病本身即是冠状动脉疾病、脑卒中和外周动脉疾病的独立危险因素。此外，糖尿病人群多合并其他的心血管危险因素，初诊糖尿病患者2/3伴有血脂异常，1/3伴有高血压。糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2~4倍，80％糖尿病患者死于心血管并发症。

预防并发症综合防治是关键国内外关于糖尿病的重大研究结果一致表明，治疗糖尿病采取综合干预的措施，即同时采取降糖、降压、降脂和抗血小板的综合治疗可有效降低糖尿病心血管事件风险。2008年，丹麦STENO-2研究13年随访结果发现：综合强化治疗组在降糖、降压、调脂、抗血小板干预的基础上，主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险降低20％，心血管源性死亡的绝对风险下降13.0％。ADA新近公布的《糖尿病医疗护理标准——2010（StandardsofMedicalCareinDiabetes——2010）》（以下简称“新指南”）也再次强调了综合防治的重要性，并对血压、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值进行了严格的推荐。降低心血管风险阿司匹林是基础药物糖尿病人群心血管事件发生、死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板过度激活占有重要地位。阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓，无事件”。作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群心血管事件防治中同样是最基本用药之一。研究表明，长期高血糖可使血小板处于高度激活状态，引起血小板功能异常。糖尿病患者血小板水平处于高度激活状态，对促血小板聚集剂反应性极高，尤其是由血小板合成的具有血管收缩作用的血栓素明显增高，而伴有大血管病变的2型糖尿病患者体内血栓素的水平更高。因此，阻断血栓素合成以抑制血小板聚集及随后的血栓形成，是抗血小板药物应用的主要目的。阿司匹林可使血小板的环氧化酶丝氨酸位点乙酰化而灭活该酶的活性，阻碍花生四烯酸转化为前列腺素内过氧化物，因而抑制血小板生成血栓索A2（TXA2），而TXA2有强烈的促血小板聚集作用；阿司匹林还可影响血小板颗粒内容物的释放，如ADP、5-羟色胺、血小板因子4（PF4）等，并且抑制血小板的释放反应，如肾上腺素、凝血酶、胶原等引起的释放。临床研究表明，阿司匹林作为抗血小板药物能明显降低冠状动脉、脑血管及周围血管动脉血栓形成的发病率。迄今为止,已有多项临床试验证实了糖尿病患者应用阿司匹林一级预防心血管事件的疗效。内科医师健康研究（Physician’sHealthStudy，PHS）表明，阿司匹林使首次心肌梗死发生率降低44％，首次致死性心梗发生率降低66％，糖尿病亚组分析阿司匹林使心梗发生率由10.1％降至4.0％（RR=0.39）。高血压最佳治疗试验（HOT）结果表明，阿司匹林使心血管事件危险降低15％（P=0.03），心肌梗死危险降低36％（P=0.002），其糖尿病亚组分析也得到类似的结果。糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）结果再次证实了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用。该研究是一个混合了一级预防和二级预防的大型随机临床对照研究，共纳入3711例1、2型糖尿病患者，其中阿司匹林治疗组口服阿司匹林325mg/d。随访5年结果显示，阿司匹林组心肌梗死危险显著下降达28％（RR=0.72,95％CI:0.55-0.95）。女性健康研究（Women’sHealthStudy，WHS）随访10年结果显示,阿司匹林显著降低健康女性首次脑卒中风险达24％，其中糖尿病亚组卒中发生率降低54％（P=0.01），脑梗死发生率降低58％（P=0.01）。WHS证实阿司匹林对健康女性首次脑卒中具有一级预防作用，并且其作用在糖尿病患者中更显著。由此可见，无论是从病理生理机制还是从临床预后角度来看，阿司匹林用于中高危糖尿病患者一级预防的获益是大于风险的。评估风险中高危人群均应使用已有的荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，阿司匹林获益增加，而风险不变，当患者10年冠心病风险达到6％时，其获益为风险的2倍，随着风险进一步增加，其获益也进一步增加。据此2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险≥6％~10％的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I级推荐，A级证据）。正由于阿司匹林在心血管疾病一级预防上证据确凿，因此几乎所有的心血管疾病指南均推荐将阿司匹林应用于10年心血管风险≥6％~10％的人群。新近美国预防工作小组（U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF）颁布的指南更是进一步扩大了阿司匹林一级预防的适用范围。该指南指出，男性45~59岁10年冠心病风险≥4％，60~69岁≥9％，70~79岁≥12％的人群，而女性55~59岁10年脑卒中风险≥3％，60~69岁≥8％，70~79岁≥11％的人群服用小剂量阿司匹林明显获益，应该常规服用阿司匹林以预防心血管并发症。糖尿病多合并心血管危险因素。最新的一项国内调查发现，糖尿病患者75％存在血脂异常，34％存在高血压，整体上糖尿病合并1个或1个以上心血管危险因素的患者高达89.29％。按照Framingham风险评估，该类人群10年心血管风险多>10％。对于该类人群，刚刚更新的《2010ADA糖尿病指南》再次明确指出，对于10年心血管风险>10％的糖尿病患者应使用阿司匹林进行心血管并发症的一级预防。其中包括男性>50岁或女性>60岁，并至少合并下列一项危险因素：CVD家族史、吸烟、高血压、血脂异常、吸烟和蛋白尿。新指南强调，对于该类人群证据确凿，毋庸质疑。对于10年心血管风险在5~10％之间的人群（如仅有一项危险因素年轻糖尿病患者或无危险因素的老年患者），新指南指出，应依据临床具体情况做出审慎而适时的评估与抗血小板选择。体外研究显示糖尿病患者血小板对促血小板聚集剂反应性极高，一个主要的原因是其产生的血栓素明显增高。研究同时发现2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象。因此对于这类人群选择阿司匹林以预防糖尿病心血管事件也应是合理的，尤其是合并危险因素的年轻糖尿病患者或无危险因素的老年患者。将整体心血管疾病风险用于糖尿病心血管并发症的评估，并依据风险评估推荐阿司匹林是各项指南所强调的重要改变。严格筛选心血管中高危人群、充分评估获益/风险比，是阿司匹林一级预防取得疗效的关键。　 综合防治是预防糖尿病心血管并发症的主要策略，其中，阿司匹林是有效预防的基础药物。依据风险评估对10年心血管风险>10％的糖尿病患者使用阿司匹林获益明显，并再次得到ADA2010新指南的肯定。将循证证据及指南推荐合理的用于临床实践中，是有效降低糖尿病心血管风险的关键。(实习编辑：莫芸婵)

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